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South Central Los Angeles Regional Center

213-744-7000

SCLARCSouth Central Los Angeles

Regional Center

for Persons with Developmental Disabilities, Inc.

Solicitud de Intervención Temprana (Early Start Referral Application - Español)

Hola, SCLARC brinda servicios dentro de los distritos de salud del condado de Los Ángeles de Compton, San Antonio, sur, sureste y suroeste de Los Ángeles.

A continuación seleccione su código postal (zip code) para comenzar la solicitud.

Si no ve su código postal en la lista, su código postal no es atendido por SCLARC. Visite https://www.dds.ca.gov/rc/lookup-rcs-by-county/ para encontrar el Centro Regional que provee servicios en su área.

Este formulario electrónico es la forma más rápida y fácil de solicitar servicios en SCLARC. Alternativamente, las solicitudes y referencias se pueden enviar por correo electrónico, fax o teléfono. Para enviar esta solicitud por correo electrónico o fax, haga clic aquí para descargar la solicitud, luego imprímala, llénela y devuélvala por correo electrónico a EarlyStartIntake@sclarc.org o por fax al (213) 947-4115. Para enviar una referencia por teléfono, llame al (213) 744-7068 o al (213) 744-8807 o al (213) 744-8809.

Al llenar esta solicitud usted está de acuerdo en ser contactado durante horario de oficina por un representante del Centro Regional ya sea por llamada, texto, y/o por correo electronico.

Complete esta solicitud para ser considerados para recibir servicios del Centro Regional para niños/as de edades 0 años hasta 2 años 10.5 meses solamente.

Para personsa de más de 3 años de edad utilize la solicitud Lanterman, haga clic aqui: https://sclarc.seamlessdocs.com/f/rxuxxbvge1ki

 

 

¿Qué edad tiene el niño o la niña?

Haga clic en el botón Next después de completar cada sección para avanzar a la siguiente página.

Información del menor

Nombre completo del menor (primer nombre, inicial del segundo nombre, apellido(s) )

Fecha de Nacimiento

Date Picker

Informacion de adulto responsable por menor

¿Es usted (la persona que llena esta solicitud) responsable por el menor?

Su nombre completo (primer nombre, inicial del segundo nombre, apellido(s) )

Nombre completo del adulto responsable del menor (primer nombre, inicial del segundo nombre, apellido(s) )

Domicilio del adulto responsable del menor

Tipo de teléfono principal

Tipo de teléfono alternativo

¿Tiene el menor solicitante un caso con el Departamento de Servicios para Niños y Familias (DCFS por sus siglas en inglés) o trabajador social asignado?

Proporcione toda la información disponible.

Motivo de la solicitud

¿El niño/a ha recibido una evaluación de parte del Centro Regional Del Sur De Los Angeles (SCLARC) o de otro Centro Regional anteriormente?

¿Cual Centro Regional?

Documentos

Seleccione de la lista de abajo los documentos para adjuntar y enviar con esta solicitud. Los documentos pueden estar en formato PDF, DOCX o JPG (imagen).

Tenga en cuenta que los registros médicos y otros documentos pueden ser necesarios para procesar su solicitud, las solicitudes sin documentos adjuntos pueden demorarse.

Si no tiene documentos para enviar en este momento, haga clic en el botón Next (Siguiente) para firmar y enviar su solicitud.

Registros médicos (Limite de tamaño de archivo es 250MB)

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Otro Documento 1 (Limite de tamaño de archivo es 250MB)

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Otro Documento 2 (Limite de tamaño de archivo es 250MB)

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Otro Documento 3 (Limite de tamaño de archivo es 250MB)

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Otro Documento 4 (Limite de tamaño de archivo es 250MB)

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Al enviar esta solicitud, certifico que toda la información es verdadera y correcta según mi leal saber y entender. Si completa en nombre de otra persona, certifico que estoy autorizado para representar a esa persona. Acepto firmar electrónicamente esta solicitud y crear un documento legal.

Firme aquí

Choose how to sign

Después de firmar, haga clic en el botón Submit para enviar su solicitud.